The story of the Boeing 737 MAX was never expected to be associated with catastrophe.
Final Committee Report: The design, development & certification of the Boeing 737 MAX
It was supposed to be a story of American ingenuity and technological success…
De amerikanske luftfartsmyndigheder FAA har sammen med Boeing hele skylden for to tragiske havarier med Boeing 737 MAX fly i 2018 og 2019.
Det fastslår en nyligt offentliggjort rapport fra den amerikanske kongres, der slår fast, at de to Boeing 737 MAX havarier i 2018 og 2019 udgør en “rædselsvækkende kulmination” af fejl og mangler ved Boeings produktion af Boeing 737 MAX og FAAs tilsyn.
Det samme gør sig gældende for de problemer med flyet, der dels udløste de to katastrofer og de efterføgende problemer med at få re-certificeret Boeing 737 MAX flyet.
En rapport fra komiteen for transport og infrastruktur, House Committee on Transportation and Infrastructure, i Repræsentanternes Hus i USAs Kongres, giver desuden både FAA og Boeing skylden for alle de forhold, der ledte op til de tragiske havarier i 2018 og 2019 med to Boeing 737 MAX fly.
18 måneders undersøgelser
Rapporten Final Committee Report: The design, development & certification of the Boeing 737 MAX er kulminationen på det enorme analyse- og rapporteringsarbejde, der har fundet sted lige
Rapporten gennemgår minutiøst optakten (helt til tilbage til Boeings begyndelse) til de to fatale havarier med Boeing 737MAX og FAAs rolle i amerikansk civil luftfart og efterspillet for både Boeing og FAA.
Rapporten gennemgår også AOA og MCAS systemerne på Boeing 737 MAX.
Det var de to systemer, der hurtigt blev udpeget som de tekniske årsager til havarierne.
Desuden berører rapporten grundigt Boeings træningsprogrammer for 737 MAX piloter og de produktionsforhold, der har gjort sig gækldende for produktionen af 737 MAX flyet.
Ikke en enkeltstående fejl
Rapporten slår fast, at årsagerne til de to styrt skal findes i en tragisk rækkefølge af fejl og mangler ved Boeings og FAAs indsats:
The MAX crashes were not the result of a singular failure, technical mistake, or mismanaged event.
They were the horrific culmination of a series of faulty technical assumptions by Boeing’s engineers, a lack of transparency on the part of Boeing’s management, and grossly insufficient oversight by the FAA
Final Committee Report: The design, development & certification of the Boeing 737 MAX
Rapport giver FAA og Boeing skylden
Rapporten blev udsendt den 16. september 2020 og ifølge den er der ingen tvivl.
Både Boeing og de amerikanske luftfartsmyndigheder FAA, Federal Aviation Administration, har ifølge rapporten et ansvar for de to tragiske styrt.
Samtidig har begge svigtet det enorme ansvar, der følger med den rolle de hver især spiller i moderne civil luftfart.
Boeing ansvar skyldes især den udviklings- og produktionskultur, deer tillod, at grundlæggende fejl og mangler ved 737 MAX ikke blev hverken opdaget eller bemærket af Boeings kvalitetskontrol.
FAA ansvar skyldes især et altfor dårligt opsyn med produktionen og især sikkerheden ved Boeing 737 MAX.
FAA svigtede sit ansvar
Under overskriften The FAA failed to ensure the safety of the traveling public samler rapporten sin kritik mod FAA.
I en række punkter, der tilsammen giver en hård kritik af FAAs indsats for at opfylde de lovmæssige krav og regulativer, som FAA arbejder under, konkluderer rapporten at FAA ikke har opfyldt sin forventede mission; at sikre sikkerheden for den civile luftfart i USA.
Ifølge rapporten har en medarbejderundersøgelse om Safety Culture hos FAA afsløret en grundlæggende mangel på tillid til at FAAs mission kan opfyldes:
The FAA’s recent draft “safety culture survey” has made it clear that the agency is struggling to effectively fulfill its core regulatory and oversight mission to enhance aviation safety.
According to the survey results, 49 percent of the FAA employees responding said they believe “safety concerns/incidents” will not be addressed, 43 percent believe the FAA delegates too many certification activities to industry and 34 percent said “fear of retribution” is one reason employees don’t report safety issues.
Final Committee Report: The design, development & certification of the Boeing 737 MAX
Boeing svigtede sit ry
Ifølfge den nyligt udsendte rapport er det især sine egne sikkerheds- og kvalitetsstandarder, som Boeing er gået på kompromis med, og dermed gødet jorden med risici for svigtende kvalitet og sikkerhed i sin flyproduktion.
Lige siden Boeing blev grundlagt af William Boeing i 1916 har flyproducenten prioriteret sikkerhed og kvalitet i sin flyproduktion.
Rapporten refererer en kendt anekdote fra Boeings begyndelse om hvordan William Boeing hoppede på de konstruktionsdele af fyrretræ, der ikke var savet korrekt ud, indtil de gik i stykker.
Flyproducenten Boeing har det samlede ansvar for de udviklings og produktionforhold, der ledte op til havarierne.
Boeings manglende evne/vilje til at indse de fejl og mangler, som selskabets MCAS og AOA systemer havde indbygget var, sammen med Boeings holdninger til træning og uddannelse af 737 MAX piloter, direkte årsag til tragedierne.
Svigtende sikkerheds- og kvalitetskontrol, var sammen med et alt for stort arbejdspres for at færdiggøre det meget store antal bestillinger på Boeings supersællert; 737 MAX, direkte årsager til at Boeing producerede 737 MAX fly, der ikke var sikre.
